"Приложение 3
к Административному регламенту
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные
данные,
______________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
полномочия
______________________________________
представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ
ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ)
ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ
Прошу назначить ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество доверителя,
__________________________________________________________________________,
(день, месяц и год рождения доверителя)
проживающей(ему) по адресу: ______________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
зарегистрированной(ому) по месту жительства: ______________________________
(указывается на основании
записи в паспорте доверителя
___________________________________________________________________________
или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)
по месту пребывания: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по