Главе МО ГО "Сыктывкар" -
руководителю администрации
_________________________________
_________________________________
_________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, адрес
регистрации по месту жительства)
Жалоба
(Изложение по сути обращения)
__________________ ___________________________ _________________________
(дата) Ф.И.О., должность подпись, печать