О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Иркутской области

Лист N __

Всего листов __

1. Заявление

В Правительство Иркутской области

2.

2.1. Регистрационный N _______

2.2. Количество листов заявления ________

2.3. Количество прилагаемых документов ______

в том числе оригиналов ___,

копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___

2.4. Подпись _______________________________

2.5. дата "__" ____ ____ г.,

время __ ч., __ мин.

3.1.

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка

Кадастровый (условный) номер земельного участка

Адрес (местоположение)

Площадь

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории

Кадастровый номер (номера) земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией о местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных характеристиках лесных участков предусмотрено образование земельного участка по предварительному согласованию

3.2.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

3.3.

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав

3.4.

Цель использования земельного участка

3.5.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд

3.6.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории

4.

Заявитель:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" _______ г.

Место жительства

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации (инкорпорации):

дата регистрации:

номер регистрации:

"___" ________ г.

Место нахождения:

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

5.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

6.

Примечание:

7.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме

8.

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны

9.

Подпись (инициалы, фамилия - для физического лица.

Должность, инициалы, фамилия, печать (при наличии) - для юридических лиц)