"Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
выдаче, переоформлению, продлению срока
действия, прекращению действия лицензии
на розничную продажу алкогольной
продукции на территории Иркутской области
____________________________________
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N и дата Регистрационный N и дата
многофункционального центра лицензирующего органа
┌═══════════════════════════════════┬═══════════════════════════════‰
│ │ │
│ │ │
└═══════════════════════════════════┴═══════════════════════════════…
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации,
организационно-правовая форма)
Местонахождение организации ______________________________________________;
(юридический адрес)
ИНН ______________________________________________________________________;
телефон __________________________________________________________________;
факс _____________________________________________________________________;
электронная почта ________________________________________________________.
Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи
алкогольной продукции N 38РПА _______________ на срок: ____________________
(указать срок)
на следующем(их) обособленном(ых) подразделении(ях):
Обособленное(ые) подразделение(ия): | |||||
N п/п | Адрес обособленного подразделения, регистрационные данные морского судна, судна смешанного река-море плавания, внутреннего плавания | Тип обособленного подразделения | Наименование обособленного подразделения | Площадь стационарного торгового объекта и складского помещения (кв.м) | КПП обособленного подразделения |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
Решение о продлении срока действия лицензии либо об отказе в ее продлении,