"Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче, переоформлению,
продлению срока действия, прекращению действия
лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции на территории Иркутской области
____________________________________
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N и дата Регистрационный N и дата
многофункционального центра лицензирующего органа
┌═══════════════════════════════┬══════════════════════════════════‰
│ │ │
│ │ │
└═══════════════════════════════┴══════════════════════════════════…
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ
АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации,
организационно-правовая форма)
Местонахождение организации ______________________________________________;
(юридический адрес)
ИНН ______________________________________________________________________;
телефон __________________________________________________________________;
факс _____________________________________________________________________;
электронная почта ________________________________________________________;
наименование банка _______________________________________________________;
номер расчетного счета ___________________________________________________.
Прошу выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной
продукции (далее - лицензия) на срок: ____________________ на следующем(их)
(указать срок)
обособленном(ых) подразделении(ях):