"Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче, переоформлению,
продлению срока действия, прекращению действия
лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции на территории Иркутской области
____________________________________
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N и дата Регистрационный N и дата
многофункционального центра лицензирующего органа
┌═══════════════════════════════════┬═══════════════════════════════‰
│ │ │
│ │ │
└═══════════════════════════════════┴═══════════════════════════════…
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ
АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации,
организационно-правовая форма)
Местонахождение организации ______________________________________________;
(юридический адрес)
ИНН ______________________________________________________________________;
телефон __________________________________________________________________;
факс _____________________________________________________________________;
электронная почта ________________________________________________________.
Прошу переоформить лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной
продукции (далее - лицензия) N 38-РПА ___________________________ в связи с
___________________________________________________________________________
(указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии)
__________________________________________________________________________.
Обособленное(ые) подразделение(ия), на котором(ых) планируется осуществлять деятельность <1>: | |||||
N п/п | Адрес обособленного подразделения, регистрационные данные морского судна, судна смешанного река-море плавания, внутреннего плавания | Тип обособленного подразделения | Наименование обособленного подразделения | Площадь стационарного торгового объекта и складского помещения (кв.м) | КПП обособленного подразделения |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||