Действующий

О внесении изменений в Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче, переоформлению, продлению срока действия, прекращению действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории Иркутской области



Приложение 6
к приказу службы потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области
от 13 августа 2018 г. N 32-спр



"Приложение 4(2)
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче, переоформлению,
продлению срока действия, прекращению действия
лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции на территории Иркутской области


                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                       (наименование лицензирующего органа)


    Регистрационный N и дата             Регистрационный N и дата

    многофункционального центра            лицензирующего органа

┌═══════════════════════════════════┬═══════════════════════════════‰

│                                   │                               │ 

│                                   │                               │ 

└═══════════════════════════════════┴═══════════════════════════════…


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ

            ПРОДУКЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ


___________________________________________________________________________

            (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                       организационно-правовая форма)


Местонахождение организации ______________________________________________;

                                            (юридический адрес)


ИНН ______________________________________________________________________;

телефон __________________________________________________________________;

факс _____________________________________________________________________;

электронная почта ________________________________________________________.


Прошу  переоформить лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной

продукции  при  оказании  услуг  общественного  питания  (далее - лицензия)

N 38РПО ___________________________ в связи с _____________________________

___________________________________________________________________________

  (указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии)


__________________________________________________________________________.