"Приложение 4(1)
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче, переоформлению,
продлению срока действия, прекращению действия
лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции на территории Иркутской области
____________________________________
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N и дата Регистрационный N и дата
многофункционального центра лицензирующего органа
┌═══════════════════════════════════┬═══════════════════════════════‰
│ │ │
│ │ │
└═══════════════════════════════════┴═══════════════════════════════…
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ
ПРОДУКЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации,
организационно-правовая форма)
Местонахождение организации ______________________________________________;
(юридический адрес)
ИНН ______________________________________________________________________;
телефон __________________________________________________________________;
факс _____________________________________________________________________;
электронная почта ________________________________________________________.
Прошу переоформить лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной
продукции при оказании услуг общественного питания (далее - лицензия)
N 38РПО _______________________ в связи с _________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии)
__________________________________________________________________________.