"Приложение 5(1)
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
выдаче, переоформлению, продлению срока
действия, прекращению действия лицензии
на розничную продажу алкогольной
продукции на территории Иркутской области
____________________________________
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N и дата Регистрационный N и дата
многофункционального центра лицензирующего органа
┌═══════════════════════════════════┬═══════════════════════════════‰
│ │ │
│ │ │
└═══════════════════════════════════┴═══════════════════════════════…
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ
АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ
ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации,
организационно-правовая форма)
Местонахождение организации ______________________________________________;
(юридический адрес)
ИНН ______________________________________________________________________;
телефон __________________________________________________________________;
факс _____________________________________________________________________;
электронная почта ________________________________________________________.
Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи
алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (далее -
лицензия) N 38РПО ____________________ на срок: ________________________ на
(указать срок)
следующем(их) обособленном(ых) подразделении(ях):