Действующий

О внесении изменений в Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче, переоформлению, продлению срока действия, прекращению действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории Иркутской области



Приложение 3
к приказу службы потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области
от 13 августа 2018 г. N 32-спр



"Приложение 3(2)
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче, переоформлению,
продлению срока действия, прекращению действия
лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции на территории Иркутской области


                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                       (наименование лицензирующего органа)


    Регистрационный N и дата             Регистрационный N и дата

    многофункционального центра            лицензирующего органа

┌═══════════════════════════════════┬═══════════════════════════════‰

│                                   │                               │ 

│                                   │                               │ 

└═══════════════════════════════════┴═══════════════════════════════…


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ

                 ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ


___________________________________________________________________________

           (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                      организационно-правовая форма)


Местонахождение организации ______________________________________________;

                                           (юридический адрес)


ИНН ______________________________________________________________________;

телефон __________________________________________________________________;

факс _____________________________________________________________________;

электронная почта ________________________________________________________;

наименование банка _______________________________________________________;

номер расчетного счета ___________________________________________________.


Прошу  выдать  лицензию  на  осуществление  розничной  продажи  алкогольной

продукции  при  оказании  услуг общественного питания (далее - лицензия) на

срок:    ________________________    на    следующем(их)   обособленном(ых)

             (указать срок)


подразделении(ях):