"Приложение 3(1)
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче, переоформлению,
продлению срока действия, прекращению действия
лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции на территории Иркутской области
____________________________________
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N и дата Регистрационный N и дата
многофункционального центра лицензирующего органа
┌═══════════════════════════════════┬════════════════════════════════‰
│ │ │
│ │ │
└═══════════════════════════════════┴════════════════════════════════…
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации,
организационно-правовая форма)
Местонахождение организации ______________________________________________;
(юридический адрес)
ИНН ______________________________________________________________________;
телефон __________________________________________________________________;
факс _____________________________________________________________________;
электронная почта ________________________________________________________;
наименование банка _______________________________________________________;
номер расчетного счета ___________________________________________________.
Прошу выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной
продукции при оказании услуг общественного питания (далее - лицензия) на
срок: ________________________ на следующем(их) обособленном(ых)
(указать срок)
подразделении(ях):