Директору департамента
имущественных отношений
Администрации города Тюмени
Рег. N _____ от ________ 20____
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ ЗАЯВЛЕНИЕ │
│ о предоставлении муниципального имущества │
│ в безвозмездное пользование без проведения торгов │
│ (за исключением субъектов малого и среднего предпринимательства) │
├═════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════┤
│ │ __________________________________ │
│ ЗАЯВИТЕЛЬ: │ полное наименование юридического лица,│
│ │ согласно учредительным документам │
│ │ (Ф.И.О. предпринимателя) │
├═════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ Адрес места нахождения: │ │
├═════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ Почтовый адрес: │ │
├═════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ Электронный адрес: │ │
├═════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ телефон │ │
├═════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════┤
│ИНН _______________ КПП ________________ N р/счета _____________________ │
│ │
│Наименование банка ________________ БИК _______ N кор/счета ____________ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Прошу принять решение о передаче в безвозмездное пользование имущества│
│(согласно приложению), нежилого помещения, площадью │
│____________________ кв. м, расположенного по адресу: (нужное│
│подчеркнуть) г. Тюмень, улица ________________ дом N _____ корпус ______│
│строение _______, в целях _______________________________________________│