В ___________________________________________
_____________________________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление
о назначении пособия на ребенка
Фамилия, имя, отчество заявителя (без сокращений) _________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) заявителя <*>: _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства заявителя (заполняется в случае
проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства
(пребывания) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя ________________
серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан _____________
___________________________________________________________________________
Телефон (заполняется при наличии) _________________________________________
Электронный адрес (заполняется при наличии) _______________________________
представляю интересы ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., адрес места
жительства гражданина, чьи интересы представляются)