Действующий

О внесении изменений в постановление от 24.02.2010 N 38-п



Приложение N 2
к Порядку


(форма заявления

для физических лиц)


                                                                  Директору

                                              Департамента недропользования

                                               и экологии Тюменской области

                                                ___________________________

                                                          (Ф.И.О.)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

                                 (Фамилия)

___________________________________________________________________________

                                   (Имя)

___________________________________________________________________________

                   (Отчество (указывается при наличии))


Вид документа, удостоверяющего личность:

┌═‰

└═… - Паспорт гражданина РФ


Серия ________ N ______________

Кем выдан _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Когда выдан "__" ___________ ____ г.

┌═‰

└═… - Иной документ, удостоверяющий личность


___________________________________________________________________________

    (вид иного документа, удостоверяющего личность, его реквизиты и дата

                                  выдачи)

Почтовый адрес ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________


Контактный телефон: _______________________________________________________