Акт N ________ от "____" __________ 20__ года
о предоставлении социального обслуживания в форме на дому
получателям услуг, которым определена 1-2 степень
индивидуальной потребности в постороннем уходе
за ______________ 20__ года к договору N ____ от "__" _______ 20__ года
(отчетный месяц)
_____________________________________________________
(ФИО получателя социальных услуг)
Наименование услуги | Количество посещений в месяц (план) | Количество услуг по стандарту (план) | Дни посещения/количество оказанных услуг | Кол-во посещений в месяц (факт) | Кол-во услуг по стандарту (факт) | |||||||||||
Предоставление социального обслуживания в форме на дому | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | <*> | ||||||
в том числе социально-бытовые услуги | ||||||||||||||||
Покупка за счет средств получателя услуги и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов, медицинских изделий, лекарственных препаратов при наличии назначения врача | ||||||||||||||||
Помощь в приготовлении пищи | ||||||||||||||||
Оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи | ||||||||||||||||
Сдача за счет средств получателя социальных услуг вещей в стирку, химчистку, ремонт, обратная их доставка | ||||||||||||||||
Покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива, топка печей, обеспечение водой | ||||||||||||||||
Организация помощи в проведении ремонта жилых помещений | ||||||||||||||||
Уборка жилых помещений | ||||||||||||||||
Отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции | ||||||||||||||||
в том числе социально-медицинские услуги: | ||||||||||||||||
Выполнение процедур, связанных с организацией ухода, наблюдением за состоянием здоровья получателей социальных услуг | ||||||||||||||||
Систематическое наблюдение за получателями социальных услуг в целях выявления отклонений в состоянии их здоровья | ||||||||||||||||
в том числе социально-психологическ. услуги: | ||||||||||||||||
Социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений | ||||||||||||||||
в том числе социально-правовые услуги: | ||||||||||||||||
Оказание помощи в оформлении и восстановлении утраченных документов получателей социальных услуг | ||||||||||||||||
в том числе услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в т.ч. детей-инвалидов | ||||||||||||||||
Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания | ||||||||||||||||
Подпись получателя социальных услуг <**> |
Социальные услуги оказаны в соответствии с индивидуальной программой
предоставления социальных услуг и заключенным договором. Получатель
социальных услуг (его законный представитель) претензий по объему, качеству
и срокам оказания социальных услуг не имеет.
ПОЛУЧАТЕЛЬ УСЛУГИ ПОСТАВЩИК УСЛУГИ
____________________________________ ___________________________________
____________________________________ ___________________________________
(адрес) (адрес)
___________ ______________________ ___________ _____________________
(подпись) (ФИО) (подпись) (ФИО)
"____" _________ 20__ года Социальный работник
___________ _____________________
(подпись) (ФИО)