Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по назначению и выплате единовременного денежного пособия матерям, награжденным знаком отличия Курганской области "Материнская слава", и компенсации стоимости проезда к месту оказания лечебно-консультативной помощи и обратно по направлению Департамента здравоохранения Курганской области малоимущим гражданам, а также лицам, сопровождающим малоимущих граждан, в случае наличия соответствующего заключения Департамента здравоохранения Курганской области

                                      Директору государственного казенного

                                      учреждения "Управление социальной

                                      защиты населения N ____"

                                      ____________________________________

                                      от _________________________________

                                      ____________________________________

                                      Документ, удостоверяющий личность __

                                      ____________________________________

                                         (вид документа, серия и номер

                                                   документа,

                                      ____________________________________

                                      кем выдан документ, дата его выдачи)

                                      Адрес по месту жительства __________

                                      ____________________________________

                                      ____________________________________

                                      Адрес электронной почты ____________

                                      ____________________________________

                                      Дата рождения ______________________

                                      Телефон ____________________________

                                Заявление

    В  соответствии  с Законом Курганской области от 2 июля 2015 года N 71

"О государственной социальной помощи в Курганской области" прошу назначить

мне компенсацию стоимости проезда к месту оказания лечебно-консультативной

помощи  и  обратно  по направлению Департамента здравоохранения Курганской

области  малоимущим  гражданам,  а  также лицам, сопровождающим малоимущих

граждан,   в   случае  наличия  соответствующего  заключения  Департамента

здравоохранения Курганской области (далее - компенсация).

    Ранее компенсация ___________________________________________________.

                                 (назначалось, не назначалось)