Директору государственного казенного
учреждения "Управление социальной
защиты населения N ______________"
________________________________________
от _____________________________________
________________________________________
Паспорт серия ________ N _______________
________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Место жительства (место пребывания) ____
________________________________________
________________________________________
Телефон ________________________________
Адрес электронной почты ________________
________________________________________
Заявление
Прошу предоставить мне государственную социальную помощь в
виде единовременной выплаты малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам, пострадавшим от пожара.
Состав семьи:
N п/п | Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью) | Дата рождения члена семьи | Степень родства | Род занятий (работает, учится, служит) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Доходы моей семьи за период с ______________ по ______________________
составляют ______ руб. __________ коп.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
С порядком учета дохода и расчета среднедушевого дохода ознакомлен(а).
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных
сведений.
________________________________________