Директору государственного казенного
учреждения "Управление социальной
защиты населения N ______________"
________________________________________
от _____________________________________
________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ______
________________________________________
(вид документа, серия и номер документа,
_______________________________________.
кем выдан документ, дата его выдачи)
Адрес по месту жительства
________________________________________
________________________________________
Адрес электронной почты
________________________________________
________________________________________
Телефон ________________________________
Заявление
(примерная форма)
Прошу предоставить мне государственную социальную помощь в виде
единовременного пособия на развитие личного подсобного хозяйства.
Состав семьи:
N п/п | Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью) | Дата рождения члена семьи | Степень родства | Род занятий (работает, учится, служит) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Доходы моей семьи за период с ______________ по ______________________
составляют ______ руб. __________ коп.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных