Директору ГКУ "Управление социальной
защиты населения N
________________________________________
от _____________________________________
________________________________________
Документ, удостоверяющий личность
________________________________________
(вид документа, серия и номер документа,
________________________________________
кем выдан документ, дата его выдачи)
Адрес по месту жительства
________________________________________
________________________________________
Телефон ________________________________
Адрес электронной почты ________________
________________________________________
Заявление
В соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ
"Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" прошу выплатить мне
государственное единовременное пособие, ежемесячную денежную компенсацию
гражданам при возникновении у них поствакцинального осложнения.
__________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Выплату государственного единовременного пособия (ежемесячной денежной
компенсации) гражданам при возникновении у них поствакцинального
осложнения прошу произвести мне через отделение связи N _______, кредитную
организацию на лицевой счет N ___________________________________________.
К настоящему заявлению прилагаю:
1) заключение об установлении факта поствакцинального осложнения -