В ГКУ НАО "ОСЗН"
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) получателя)
__________________________________
паспорт, серия, номер
__________________________________
кем и когда выдан
__________________________________
орган, выдавший паспорт
__________________________________
адрес регистрации
__________________________________
телефон
Заявление
о предоставлении государственной социальной помощи
Прошу предоставить государственную социальную помощь:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя выплаты)
Зарегистрирован(а) по адресу: _________________________________________
СНИЛС (при наличии): __________________________________________________
Заявляю, что моя семья состоит из __ человек, общая сумма доходов семьи
за период с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г. составляет
___________________________________________ рублей _________________ копеек
___________________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
Вид полученного дохода | Сумма дохода за три месяца, предшествовавших обращению (в руб. коп.) | Место получения дохода с указанием работодателя (юридического или физического лица) | |
1. Доходы, полученные от трудовой деятельности, службы | мать | ||
отец | |||
2. Доходы от предпринимательской деятельности | мать | ||
отец | |||
3. Выплаты социального характера (пенсии, пособия, компенсации, стипендии, доплаты и прочие выплаты) | |||
4. Алименты | |||
5. Иные виды полученных доходов | |||
ИТОГО | |||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в