О проведении ранней диагностики колоректального рака в 2018 г. в медицинских организациях г. Рязани, ГБУ РО "Михайловская межрайонная больница", ГБУ РО "Спасская районная больница" (с изменениями на 15 ноября 2018 года)

Приложение N 5
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 19 июля 2018 г. N 1376

ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ НА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (КОЛОНОСКОПИЯ)

Наименование учреждения ____________________________

Дата направления ___________________________________

НАПРАВЛЕНИЕ

на эндоскопическое исследование (колоноскопия)

1. Ф.И.О. (полностью)____________________________________

2. Паспорт серия: _________ N __________ СНИЛС __________

3. Полис: ______________ Страх. компания ________________

4. Дата рождения: ______________ Телефон ________________

5. Адрес пациента: населенный пункт _____________________

район _____________ улица _____ дом ___ корп. ___ кв. ___

6. Диагноз (при направлении на исследование) ____________

7. Сопутствующие заболевания _____________________________

8. Группа риска пациента _________ Результат IFOBT _______

9. Ф.И.О. врача, направляющего материал __________________

Подпись ___________