ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ НА ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА СКРЫТУЮ КРОВЬ
Наименование учреждения ____________________________
Дата направления ___________________________________
НАПРАВЛЕНИЕ
на иммунохимическое исследование методом IFOB
1. Ф.И.О. (полностью)____________________________________
2. Паспорт серия: _________ N __________ СНИЛС __________
3. Полис: ______________ Страх компания _________________
4. Дата рождения: ______________ Телефон ________________
5. Адрес пациента: населенный пункт _____________________
район _____________ улица _____ дом ___ корп. ___ кв. ___
6. Диагноз (при направлении на исследование) ____________
7. Дата взятия биологического материала _________________
8. Ф.И.О. врача, направляющего материал _________________
Подпись ________________