Администрация города Котовска Резидент
Тамбовской области:
393190, Тамбовская обл., Адрес юридического лица:
г. Котовск, ул. Свободы, 8 ___________________________
_____________________ Ф.И.О. __________________ Ф.И.О.
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.
(при наличии)