Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан"
__________________________________
Наименование государственного
или органа государственной власти
__________________________________
Ф.И.О. заявителя
__________________________________
Адрес заявителя
__________________________________
Номер телефона (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____
о предоставлении государственной услуги
Прошу назначить:
___________________________________________________________________________
Мера социальной поддержки
___________________________________________________________________________
Нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. льготополучатель, дата рождения, СНИЛС
Члены семьи льготополучателя:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Родственные отношения | Адрес регистрации |
На основании данных личного дела:
___________________________________________________________________________
Ф.и.О. дата рождения
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими
реквизитами: