Бланк министерства
транспорта и автомобильных дорог
Самарской области
Дата составления акта Место составления акта
"___" _____________ 20__ Время составления акта
АКТ ПРОВЕРКИ
соблюдения гражданами законодательства, регулирующего осуществление
дорожной деятельности и использование автомобильных дорог
По адресу/адресам _________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) гражданина)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________