(в ред. Приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 31.05.2019 N 220, от 01.04.2020 N 162, от 05.07.2021 N 338)
Опросный лист заявителя (получателя) от "___" __________ г.
1 | Сведения о заявителе (получателе) | |
1.1 | Фамилия | |
1.2 | Имя | |
1.3 | Отчество | |
1.4 | Дата рождения | |
2 | Место жительства заявителя (получателя) | |
2.1 | Область | |
2.2 | Город (село, поселок) | |
2.3 | Улица (переулок, проспект) | |
2.4 | N дома | |
2.5 | Корпус | |
2.6 | N квартиры | |
3. | Сведения об органе, назначившем пенсию (пожизненное содержание за работу (службу) | |
3.1 | Наименование | |
3.2 | Область | |
3.3 | Город (село, поселок) | |
3.4 | Улица (переулок, проспект) | |
3.5 | N дома | |
4 | Сведения об органе, обладающем информацией об отнесении к категории лица, имеющего право на ЕСВ | |
4.1 | Наименование | |
4.2 | Область | |
4.3 | Город (село, поселок) | |
4.4 | Улица (переулок, проспект) | |
4.5 | N дома |
Подпись заявителя ______________________
Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос ______________________________
_______________________________________________ Подпись ___________________