Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной социальной выплаты отдельным категориям граждан в 2018 - 2021 годах" (с изменениями на 5 июля 2021 года)



Приложение 7
к Административному регламенту
министерства социально-демографической и
семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной социальной выплаты
отдельным категориям граждан в 2018 - 2021 годах"


(в ред. Приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 31.05.2019 N 220, от 01.04.2020 N 162, от 05.07.2021 N 338)



Опросный лист заявителя (получателя) от "___" __________ г.

1

Сведения о заявителе (получателе)

1.1

Фамилия

1.2

Имя

1.3

Отчество

1.4

Дата рождения

2

Место жительства заявителя (получателя)

2.1

Область

2.2

Город (село, поселок)

2.3

Улица (переулок, проспект)

2.4

N дома

2.5

Корпус

2.6

N квартиры

3.

Сведения об органе, назначившем пенсию (пожизненное содержание за работу (службу)

3.1

Наименование

3.2

Область

3.3

Город (село, поселок)

3.4

Улица (переулок, проспект)

3.5

N дома

4

Сведения об органе, обладающем информацией об отнесении к категории лица, имеющего право на ЕСВ

4.1

Наименование

4.2

Область

4.3

Город (село, поселок)

4.4

Улица (переулок, проспект)

4.5

N дома


Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос ______________________________

_______________________________________________ Подпись ___________________