(в ред. Приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 31.05.2019 N 220, от 01.04.2020 N 162, от 05.07.2021 N 338)
Руководителю уполномоченного учреждения
________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения)
от ______________________________________
_________________________________________
(Ф.И.О. получателя государственной услуги
полностью)
проживающего(ей) по адресу: _____________
_________________________________________
паспорт: серия ________ N _______________
выдан ___________________________________
СНИЛС ___________________________________
телефон контакта: _______________________
Запрос (заявление)
Прошу предоставить мне ежемесячную социальную выплату в соответствии с
постановлением Правительства Самарской области от 13.12.2017 N 812 "О
предоставлении в 2018, 2019 годах ежемесячной социальной выплаты отдельным
категориям граждан".
Соответствующий статус ________________________________________________
установлен с ________________________________________
Пенсия назначена с ___________________ в сумме ____________________________
Осуществляю трудовую и (или) иные виды деятельности с _____________________
Выплату производить через:
почтовое отделение __________________
кредитное учреждение N ____________________
на счет N _________________________________________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об
ответственности предоставления сведений о прекращении трудовой и (или) иных