ФОРМА
ШТАМП
медицинской организации
СПРАВКА
о посещении отделения гемодиализа
_______________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
пациентом и сопровождающим его на лечение лицом
за ________________ 20____ года
(месяц)
Ф.И.О. пациента | Дата и время получения процедуры гемодиализа | Ф.И.О. лица, сопровождающего пациента для получения процедуры гемодиализа<*> | Подпись лица, сопровождающего пациента для получения процедуры гемодиализа<*> | Подпись старшей медсестры |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Заведующий отделением гемодиализа
медицинской организации
_______________ ___________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. (при наличии)
________________
* Для пациентов, требующих сопровождения третьих лиц по медицинским показаниям.