(в ред. Приказа Минобрнауки Алтайского края от 19.10.2022 N 59-П)
В администрацию _______________________
(наименование муниципального
образования)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))
проживающего(-ей) по адресу:
_______________________________________
_______________________________________
телефон: ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
попечителя о выдаче разрешения на раздельное проживание с
несовершеннолетним подопечным, достигшим возраста шестнадцати лет
Прошу разрешить раздельное проживание с несовершеннолетним подопечным
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка, дата
рождения), в отношении которого установлено попечительство на основании
___________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)
в период с ______________ по _______________, в связи с
___________________________________________________________________________
(указываются причины раздельного проживания)
несовершеннолетний будет проживать по адресу:
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ____________ 20__ г. ___________________________________