(в ред. Приказа Минобрнауки Алтайского края от 19.10.2022 N 59-П)
В администрацию _______________________
(наименование муниципального
образования)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))
проживающего(-ей) по адресу:
_______________________________________
_______________________________________
телефон: ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
несовершеннолетнего подопечного, достигшего возраста шестнадцати лет, о
выдаче разрешения на раздельное проживание с попечителем (попечителями)
Прошу разрешить раздельное проживание с попечителем (попечителями),
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) попечителя (попечителей))
назначенным(ми) муниципальным правовым актом об установлении
попечительства ___________________________________________________________,
(номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
проживающим(ми) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
в период с _______________________ по __________________________, в связи с
___________________________________________________________________________
(указать причины раздельного проживания)
"___" ______________ 20__ г. ____________________
(подпись)