(введено Постановления Правительства Республики Тыва от 15.06.2022 N 373)
Форма
Главе местной администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,
данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: _____________________
___________________________________________________________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
__________________________________________________________________________,
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
на моих несовершеннолетних детей:
1. ___________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о
рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или
реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом
иностранного государства)
2. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о
рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или
реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом
иностранного государства)
иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь: