(введено Постановлением Правительства Республики Тыва от 11.03.2024 N 90)
Форма
Главе местной администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в
результате чрезвычайной ситуации на территории:
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
моими несовершеннолетними детьми:
1) ___________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство
о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении
или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом
иностранного государства, реквизиты постановления следователя
(дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина
пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной
ситуации, заключения судебно-медицинской экспертизы
о степени тяжести полученного гражданином вреда здоровью)
2) ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство
о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении
или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом
иностранного государства, реквизиты постановления следователя