(в ред. Постановления Правительства Республики Тыва от 15.06.2022 N 373)
Форма
Главе местной администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу назначить мне, _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
___________________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: _____________________
___________________________________________________________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
___________________________________________________________________________
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
___________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
телефон: ____________________________________________
банковские реквизиты для выплаты:
лицевой счет: _______________________________________
расчетный счет: _____________________________________
наименование банка: _________________________________
БИК _________________________________________________
ИНН _________________________________________________
КПП _________________________________________________
номер банковской карты ______________________________
"___" __________ ______ г. _______________ ____ ___________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)