Форма
В Департамент информационной политики Правительства Вологодской области | |
ЗАЯВКА на специальную аккредитацию журналиста | |
Просим предоставить специальную аккредитацию при Правительстве Вологодской области журналисту средства массовой информации для посещения ___________________________ (указать наименование мероприятия). В соответствии с Правилами аккредитации журналистов при Правительстве Вологодской области представляем следующие сведения: | |
1. | Сведения о редакции средства массовой информации: | |
1.1. | Наименование организации с указанием организационно-правовой формы/Ф.И.О. <1> физического лица - индивидуального предпринимателя: | |
1.2. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП): | |
1.3. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | |
1.4. | Адрес (место нахождения) редакции (в том числе почтовый индекс): | |
1.5. | Телефон: | |
1.6. | Факс: | |
1.7. | Адрес электронной почты: | |
1.8. | Главный редактор | |
Ф.И.О. (полностью) <1>: | ||
телефон: | ||
2. | Сведения о средстве массовой информации: | |
2.1. | Наименование <2>: | |
форма периодического распространения <2>: | ||
2.2. | Территория распространения <2>: | |
2.3. | Территория вещания <3>: | |
2.4. | Периодичность выхода в свет (в эфир): | |
2.5. | Формат, тираж <4>: | |
2.6. | Объем вещания (в часах) <3>: | |
2.7. | Время вещания <3>: | |
2.8. | Среда вещания <3>: | |
2.9. | Адрес Интернет-сайта <5>: | |
2.10. | Документ о регистрации средства массовой информации: | |
наименование документа: | ||
регистрационный номер: | ||
дата регистрации: | ||
2.11. | Лицензия на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) <3>: | |
номер лицензии: | ||
дата выдачи лицензии: | ||
дата окончания действия лицензии: | ||
3. | Наименование мероприятия, на которое аккредитуется журналист: | |
4. | Сведения об аккредитуемом журналисте: | |
4.1. | Ф.И.О. (полностью) <1>: | |
4.2. | Основание работы журналиста (указать нужное): | |
должность в редакции <6>: | ||
иное основание (договор, иное поручение редакции) <7>: | ||
4.3. | Контактные сведения: | |
телефон: | ||
факс: | ||
адрес электронной почты: | ||
Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых документах, подтверждаем. | ||||||||
Уведомление о результате рассмотрения заявки направить в электронной форме на адрес электронной почты: | ||||||||
(при необходимости - знак "V") | (указать адрес электронной почты для направления уведомления) | |||||||
Главный редактор (указать должность) | ||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||
М.П. <8> (при наличии печати) | ||||||||
Полномочия главного редактора подтверждаю, подлинность подписи главного | ||||||||
редактора | удостоверяю <9>. | |||||||
(инициалы, фамилия главного редактора) | ||||||||
Руководитель организации (указать должность) | ||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||
М.П. <9> (при наличии печати) "__"__________ 20__ года | ||||||||
Заполняется аккредитующим органом: | ||||||||
Заявка зарегистрирована (дата, регистрационный номер): | Место для регистрационного штампа |
-------------------------------- <1> Отчество - при наличии. <2> В соответствии с документом о регистрации средства массовой информации. <3> Для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм в соответствии с лицензией на осуществление телевизионного вещания (радиовещания). <4> Для периодических печатных изданий. <5> Для сетевых изданий, иных интернет-изданий. <6> Для штатного сотрудника. <7> Для внештатных журналистов. <8> В случае, если главный редактор является руководителем организации (индивидуальным предпринимателем). <9> В случае, если главный редактор не является руководителем организации (индивидуальным предпринимателем). |