Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по аккредитации журналистов при Правительстве Вологодской области (с изменениями на 16 июля 2024 года)

В Департамент информационной политики Правительства Вологодской области

ЗАЯВКА

на продление временной аккредитации журналиста

В соответствии с Правилами аккредитации журналистов при Правительстве Вологодской области просим продлить временную аккредитацию при Правительстве Вологодской области журналиста средства массовой информации, предоставленную для ___________________________________ (замещения временно отсутствующего аккредитованного журналиста/выполнения конкретного редакционного задания - выбрать нужное).

Обстоятельства, требующие продления аккредитации:

     (не приступил к работе замещаемый временно отсутствующий аккредитованный журналист/не завершено выполнение конкретного редакционного задания, для выполнения которого предоставлена аккредитация, - выбрать нужное).

Необходимый срок продления временной аккредитации: ______ дней (указать нужное в пределах 1 месяца).

Для продления временной аккредитации журналиста представляем следующие сведения:

1.

Сведения о редакции средства массовой информации:

1.1.

Наименование организации с указанием организационно-правовой формы/Ф.И.О. <1> физического лица - индивидуального предпринимателя:

1.2.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП):

1.3.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

1.4.

Адрес (место нахождения) редакции (в том числе почтовый индекс):

1.5.

Телефон:

1.6.

Факс:

1.7.

Адрес электронной почты:

1.8.

Главный редактор

Ф.И.О. (полностью) <1>:

телефон:

2.

Сведения о средстве массовой информации:

2.1.

Наименование <2>:

форма периодического распространения <2>:

2.2.

Документ о регистрации средства массовой информации:

наименование документа о регистрации:

регистрационный номер:

дата регистрации:

2.3.

Лицензия на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) <3>:

номер лицензии:

дата выдачи лицензии:

дата окончания действия лицензии:

3. Сведения об аккредитуемом журналисте:

3.1.

Ф.И.О. (полностью) <1>:

3.2.

Основание работы журналиста (указать нужное):

должность в редакции <4>:

иное основание (договор, иное поручение редакции) <5>:

3.3.

Контактные сведения:

телефон:

факс:

адрес электронной почты:

4.

Сведения о выданной временной аккредитационной карточке:

4.1.

номер:

4.2.

срок действия

с

__.__.____

до

__.__.____

:

(ДД.ММ.ГГ)

(ДД.ММ.ГГ)

Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых документах, подтверждаем.

Уведомление о результате рассмотрения заявки направить в электронной форме на адрес электронной почты:

     (при необходимости - знак "V")

     (указать адрес электронной почты для направления уведомления)

Главный редактор

     (указать должность)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П. <6>

     (при наличии печати)

Полномочия главного редактора подтверждаю, подлинность подписи главного

редактора

удостоверяю <7>.

(инициалы, фамилия главного редактора)

Руководитель организации

     (указать должность)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П. <7>

     (при наличии печати)

"__"__________ 20__ года

Заполняется аккредитующим органом:

Заявка зарегистрирована

     (дата, регистрационный номер):

Место для регистрационного штампа

--------------------------------

<1> Отчество - при наличии.

<2> В соответствии с документом о регистрации средства массовой информации.

<3> Для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм в соответствии с лицензией на осуществление телевизионного вещания (радиовещания).

<4> Для штатного сотрудника.

<5> Для внештатных журналистов.

<6> В случае, если главный редактор является руководителем организации (индивидуальным предпринимателем).

<7> В случае, если главный редактор не является руководителем организации (индивидуальным предпринимателем).