Форма
ПРАВИТЕЛЬСТВО ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ Департамент информационной политики | ||||||
СПЕЦИАЛЬНАЯ АККРЕДИТАЦИОННАЯ КАРТОЧКА N _______ | ||||||
Дата выдачи: | __.__.____ (дд.мм.гггг.) | |||||
Наименование мероприятия | ||||||
Фамилия, имя, отчество | ||||||
Наименование средства массовой информации Должность/внештатный корреспондент | ||||||
Действительна | ||||||
с "__"___________ 20__ г. до "__"___________ 20__ г. | ||||||
Руководитель Уполномоченного органа (должность) | Ф.И.О. | |||||
(подпись) | ||||||
М.П. | ||||||