Руководителю _________________________________
(наименование учреждения)
родителя (законного представителя)
фамилия ______________________________________
имя __________________________________________
отчество (при наличии) _______________________
Место жительства:
Город _____________ улица ____________________
дом ___ корп. ____ кв. ____ Телефон __________
E-mail: ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в зачислить в ___________________________________________ (наименование учреждения) |
Режим полного дня, режим кратковременного пребывания, группа кратковременного пребывания (нужное подчеркнуть) |
моего(ю) сына (дочь) ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения) |
место жительства ребенка: город _______________________ улица ____________ дом _______ корп. ________ кв. ______. |
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия ______________________________________________________________ имя _______________________________ отчество (при наличии)______________; место жительства: город ____________________ улица ______________________ дом _________ корп. _______ кв. ___________, телефон _____________________. |
С уставом образовательного учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми образовательным учреждением, _________________________________ ____________________________________________________________, ознакомлен(а). (перечислить документы, регламентирующие организацию образовательного процесса) |
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | |||||
При личном обращении | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | |||||
Способ направления уведомления о приеме заявления | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- _________________________ (адрес электронной почты) | ||||
Способ направления результата услуги | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- _________________________ (адрес электронной почты) | ||||
______________ __________________________________
(дата) (подпись заявителя)
______________ __________________________________
(дата) (подпись второго родителя
(законного представителя))
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей); - сведения о месте работы (учебы) родителей (законных представителей); - сведения о состоянии здоровья ребенка; - данные страхового медицинского полиса ребенка; - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка; - данные о банковских реквизитах родителя (законного представителя); | ||
_____________ | ______________________ | |
(дата) | (подпись заявителя) | |
_____________ | ______________________ | |
(дата) | (подпись второго родителя (законного представителя)) | |