Руководителю _________________________________
(наименование учреждения)
родителя (законного представителя)
фамилия ______________________________________
имя __________________________________________
отчество (при наличии) _______________________
Место жительства:
Город _____________ улица ____________________
дом ___ корп. ____ кв. ____ Телефон __________
E-mail: ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет для предоставления места в детском саду города Тюмени моего(ю) сына (дочь) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения) | |
Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи) | |
Желаемый год зачисления | 01.09. "______" |
Желаемые учреждения: | 1. _________________________ 2. _________________________ 3. _________________________ |
К заявлению прилагаю следующие документы: | 1. __________________________________________ 2. __________________________________________ 3. __________________________________________ ____________________________________________ |
Дата ______ Подпись ____________ | |
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей); | |
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | |||||
При личном обращении | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | |||||
Способ направления уведомления о приеме заявления | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- _________________________ (адрес электронной почты) | ||||
Способ направления результата услуги | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- _________________________ (адрес электронной почты) | ||||
Дата ______ Подпись ____________