Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Назначение и выплата
компенсации части родительской
платы за присмотр и уход
за детьми в образовательных
организациях, реализующих
образовательную программу
дошкольного образования"
Руководителю
уполномоченного органа местного
самоуправления муниципального
района (городского округа)
______________________
Ф.И.О.
Заявление о предоставлении компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(щий) по адресу:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
______________________________________________________ тел. _______________
прошу назначить мне компенсацию родительской платы за присмотр и уход за
ребенком (детьми):
___________________________________________________________________________
(наименование дошкольной образовательной организации)
N | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц и год рождения ребенка |
1 | ||
2 | ||
3 |
Компенсацию прошу перечислять:
Полное наименование банка (с указанием номера дополнительного офиса) | ||||||||||||||||||||
ИНН банка (10 знаков) | ||||||||||||||||||||
КПП банка (9 знаков) | ||||||||||||||||||||
БИК банка (9 знаков) | ||||||||||||||||||||
Корреспондентский счет банка (20 знаков) | ||||||||||||||||||||
N счета (20 знаков) | ||||||||||||||||||||
Дата | Подпись заявителя | ||
Я даю _____________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа Пензенской области)
___________________________________________________________________________
(адрес местонахождения уполномоченного органа Пензенской области)
согласие на обработку моих персональных данных, включающих в себя: фамилию,
имя, отчество (при наличии), номер основного документа, удостоверяющего мою
личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его