(в ред. Постановления Правительства Пензенской области от 10.02.2022 N 97-пП)
Согласие на обработку персональных данных
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 февраля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных" я, _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, серия (при наличии), номер, наименование
органа, выдавшего документ, дата выдачи)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается, если отличается от фактического места жительства)
принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие на их обработку оператору персональных данных - государственному казенному учреждению ________________" (далее - Учреждение).
Целью предоставления мной персональных данных является получение мной бесплатной юридической помощи, оказываемой Учреждением в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" и Законом Пензенской области от 10 апреля 2012 года N 2222-ЗПО "О реализации на территории Пензенской области Федерального закона "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации", включая обеспечение возможности совершения работниками Учреждения всех действий, необходимых для оказания указанной помощи.
Настоящее согласие распространяется на следующую информацию, относящуюся к моим персональным данным: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата рождения; место рождения; адрес; паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан); любая другая информация, относящаяся к моей личности, предоставленная Учреждению или полученная Учреждением в ходе оказания бесплатной юридической помощи (далее - персональные данные).
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с соблюдением ограничений и требований, установленных законодательством.
Настоящее согласие действует до окончания всех отношений, ранее возникших с Учреждением, а также до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих мои персональные данные, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я уведомлен(а), что вправе отозвать свое согласие в любое время после прекращения всех взаимоотношений с Учреждением путем направления мною соответствующего письменного уведомления не менее чем за 1 (один) месяц до момента отзыва согласия.
Подпись субъекта персональных данных _______________/_________________/
"____" __________________ 20 __ года