Начальнику отдела
по _____________________
________________________
департамента труда и
социального развития
Приморского края
от _____________________
________________________
документ, удостоверяющий
личность: ______________
________________________
________________________
_______________________,
зарегистрированного(ой)
по адресу: _____________
________________________
контактный телефон: ____
электронный адрес: _____
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ
Прошу предоставить мне социальное пособие на погребение ребенка,
рожденного мертвым по истечении 154 дней беременности "__" _________ 20_ г.
По отношению к ребенку, рожденному мертвым, являюсь _______________ <*>
К настоящему заявлению на 1 листе прилагаю копии документов в
количестве ___ шт., подлинники документов в количестве ___ шт. согласно
описи на обратной стороне заявления.
Подпись заявителя __________________________ Ф.И.О. "__" ___________ 20_ г.
Опись документов, прилагаемых к заявлению
гражданина _____________________________