(в ред. Указа Губернатора Пермского края от 30.07.2021 N 93)
ФОРМА
СОГЛАСИЕ на прохождение добровольного психофизиологического исследования с применением полиграфа и обработку персональных данных | ||
Я, ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) на основании сделанного мне предложения пройти добровольное психофизиологическое исследование с применением полиграфа в связи с __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ и после ознакомления меня с предоставленными мне правами, согласно которым: 1. данное исследование будет проведено только после моего письменного согласия; 2. в ходе тестирования на полиграфе перед предъявлением каждого из тестов буду ознакомлен(-а) с содержанием вопросов, которые будут мне заданы, имея при этом возможность участвовать в их редактировании и уточнении их содержания; 3. в процессе исследования могу отказаться от его продолжения в любой момент его проведения; 4. результаты исследования с применением полиграфа будут доступны только: уполномоченному органу, осуществляющему проведение добровольного психофизиологического исследования с применением полиграфа; инициатору проведения опроса с применением полиграфа; сообщаю, что на такое исследование _______________________________________ (выражаю согласие/не выражаю согласия) Свое решение о вышеизложенном принимаю добровольно. | ||
______________________ (дата) | __________________ (подпись) | _________________________ (ФИО) |
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях заключения и регулирования служебных (трудовых) отношений и иных непосредственно связанных с ними отношений, отражения информации в кадровых документах, обеспечения моей безопасности, контроля количества и качества выполняемых мной должностных обязанностей даю согласие Администрации губернатора Пермского края, осуществляющей проведение добровольного психофизиологического исследования с применением полиграфа, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, содержащихся в заключении специалиста по результатам опроса с применением полиграфа, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Настоящее согласие действует со дня его подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо до дня отзыва в письменной форме. | ||
______________________ (дата) | __________________ (подпись) | _________________________ (ФИО) |
По окончании опроса на полиграфе я подтверждаю, что не имею претензий к специалисту, проводившему добровольное исследование. Я подтверждаю, что в процессе исследования в отношении меня не применялись какие-либо меры насилия или другие действия, ущемляющие мои права или унижающие достоинство <*>. | ||
______________________ (дата) | __________________ (подпись) | _________________________ (ФИО) |
-------------------------------- <*> Заполняется после прохождения добровольного исследования. В случае наличия претензии к специалисту, проводившему добровольное исследование, указываются конкретные претензии. | ||