ФОРМА
В _________________________
___________________________
ЗАЯВКА
на проведение опросов с применением полиграфа
N п/п | Наименование государственного органа (инициатора проведения опроса) | Цели тестирования | Должность (опрашиваемого лица) | ФИО (опрашиваемого лица) | Дата и место рождения (опрашиваемого лица) | Предполагаемая дата проведения | Дата получения согласия опрашиваемого лица | Отметка о выполнении |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Приложение: Согласие _________________ на прохождение психофизиологического
(ФИО)
исследования с применением полиграфа и обработку персональных данных на
________________ л. в 1 экз.
Должность, ФИО инициатора проведения опроса с применением полиграфа:
ФИО и тел. исполнителя: