Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Выплата компенсации затрат на оплату проезда инвалидам, страдающим почечной недостаточностью, проходящим гемодиализ в учреждениях здравоохранения Тульской области вне населенного пункта постоянного проживания"



Приложение N 1.2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата компенсации затрат на оплату проезда
инвалидам, страдающим почечной
недостаточностью, проходящим гемодиализ в
учреждениях здравоохранения Тульской области
вне населенного пункта постоянного проживания"


                                 Заявление

                     об изменении персональных данных


          В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

          от ______________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

          _________________________________________________________________

           (адрес регистрации по месту жительства: почтовый индекс, город,

                     улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

          _________________________________________________________________

          Паспорт: ________________________________________________________

                               (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

          _________________________________________________________________

          Дата рождения: __________________________________________________

                                            (число, месяц, год)

          Место рождения __________________________________________________

          Гражданство _____________________________________________________

          СНИЛС ___________________________________________________________

          Номер контактного телефона: _____________________________________

          С паспортом сверено: ____________________________________________

                                             (подпись специалиста)


                                 Заявление


    В  соответствии  с  представленными документами прошу изменить (сделать

отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):


┌═‰

│ │ данные документа, удостоверяющего личность;

└═…


┌═‰

│ │ фамилию, имя, отчество;

└═…