(в ред. постановления администрации Костромской области от 20.12.2021 N 588-а)
ФОРМА
В ОГКУ "Центр социальных выплат"
от _____________________________
(Ф.И.О.)
_______________________________,
проживающего(ей) по адресу: ____
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
(место жительства, место
пребывания, фактического
проживания (нужное подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате ежемесячного вознаграждения, причитающегося
приемным родителям в Костромской области
Я, ___________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии))
паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий
личность: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
прошу производить выплату ежемесячного вознаграждения, причитающегося