170100, г. Тверь, От _______________________________:
ул. Советская, 44 наименование юридического лица
ОГРН 1026900587702 Адрес: ____________________________
ИНН 6905000054 ОГРН ______________________________
КПП 695001001 ИНН _______________________________
____________________________ ____________________________
подпись подпись
должность должность
Ф.И.О. Ф.И.О.