____________________________________________________________
(наименование учреждения социальной защиты)
Заявление о назначении социальных выплат
Гр. ___________________________________________________________________
Статус лица, имеющего право на получение государственных пособий (мать, отец, лицо, заменяющее)
_______________________________________________________________________
Адрес места жительства/пребывания
__________________________________________________________________________ (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) |
Адрес фактического места жительства __________________________________________________________________________ (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) |
Паспорт: серия __________, номер _____________, Дата выдачи ___________
Кем выдан _____________________________________________________________
Дата рождения ______________________ тел. N ___________________________
Законный представитель/доверенное лицо
_______________________________________________________________________
Адрес места жительства/пребывания
__________________________________________________________________________ (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) |
Адрес фактического места жительства __________________________________________________________________________ (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) |