(в ред. постановления администрации города Белгорода от 06.11.2019 N 183)
ФОРМА
В МКУ "Городской жилищный фонд"
____________________________________
___________________________________,
зарегистрированного(-ой) по адресу:
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ на обработку персональных данных
Я ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие МКУ "Городской жилищный фонд" на обработку предоставленной
мною информации, которая является полной и достоверной.
Мне известно, что для подтверждения сведений, указанных в настоящем
заявлении, я должен(а) предоставить соответствующие подтверждающие
документы; кроме того, на основании Закона Российской Федерации
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю МКУ
"Городской жилищный фонд", расположенному по адресу: г. Белгород, ул.
Некрасова, 9/15, запрашивать у третьих лиц (организаций, территориальных
органов, федеральных органов исполнительной власти и др.) дополнительные
сведения.
Я согласен(-на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия,
имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, адрес, семейное,
социальное положение и другая информация будут дорабатываться, храниться,
комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться
(территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам
исполнительной власти Белгородской области, органам местного самоуправления
и другим организациям) как с применением средств автоматизации, так и без
их применения с целью выдачи разрешения на переустройство и (или)
перепланировку помещения в многоквартирном доме.
________________ _____________________ "___" _____________ 20___ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
Директор МКУ "Городской жилищный фонд"
А.С.СЕРГЕЕВ