_______________________________________ район Забайкальского края
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ СЕМЬИ
"___" __________ 20__ г.
N пенс. страх. свидетельства ______________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Номер телефона ____________________________________________________________
Место работы (учебы), должность ___________________________________________
Размер пенсии, заработка, стипендии и т.п. ________________________________
Сведения о родственниках:
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства | Год рождения | Род занятий | Доход |
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и прочее) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и данной жилой жилплощади (водопровод,
канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ___________
___________________________________________________________________________
Санитарное состояние жилья: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие в квартире необходимой бытовой техники, мебели, оборудование
мест для сна, отдыха, приема и приготовления пищи, мест для занятий и игр