Начальнику отдела ГКУ "КЦСЗН"
______________________________________________
от ___________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес регистрации ____________________________
адрес фактического
проживания ___________________________________
паспортные данные ____________________________
(дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
телефон ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОКАЗАНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ
СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
Прошу оказать моей семье государственную социальную помощь на основании
социального контракта в натуральном виде, в виде социальных услуг,
назначить ежемесячное социальное пособие (единовременную социальную
выплату) (нужное подчеркнуть).
Сведения о членах семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Статус в семье | Реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Гражданство |
Все совершеннолетние члены семьи согласны на оказание государственной
социальной помощи на основании социального контракта:
1. ___________________________________________ ____________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
2. ___________________________________________ ____________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
3. ___________________________________________ ____________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
4. ___________________________________________ ____________________________